ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении сведений о правонарушениях, хранящихся в едином государственном банке данных о правонарушениях

В адрес: Выберите элемент.
От:
Фамилия, инициалы заявителя	Место для ввода текста.
Место жительства (пребывания)	Место для ввода текста.
Контактный телефон	Место для ввода текста.
Адрес электронной почты	Место для ввода текста.

Прошу выдать мне справку на основании предоставленной информационным центром МВД Республики Беларусь информации о наличии (отсутствии) в едином государственном банке данных о правонарушениях сведений Выберите элемент. на имя:

Фамилия	Место для ввода текста.
Собственное имя	Место для ввода текста.
Отчество (если таковое имеется)	Место для ввода текста.
Дата рождения	Место для ввода даты.
Место рождения	Место для ввода текста.
Вид документа, удостоверяющего личность	Выберите элемент.
Серия	Место для ввода текста.	Номер	Место для ввода текста.	Дата выдачи	Место для ввода даты.
Наименование (код) органа, его выдавшего	Место для ввода текста.
Идентификационный номер (при наличии)	Место для ввода текста.

Измененные в установленном законодательством порядке персональные данные (указываются при наличии):

Фамилия	Место для ввода текста.
Собственное имя	Место для ввода текста.
Отчество (если таковое имеется)	Место для ввода текста.
Дата рождения	Место для ввода даты.

Прошу Выберите элемент. в справке измененные в установленном законодательством порядке персональные данные.

С порядком предоставления физическим лицам сведений о правонарушениях, предусмотренным Законом Республики Беларусь от 9 января 2006 г. № 94-З «О единой государственной системе регистрации и учета правонарушений», ознакомлен(а).

Приложение: согласие на 1 л. в 1 экз.

Заявление заполнил(а):
03.12.2021	Место для ввода текста.
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Заявление принял(а):
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Номер и дата консульского действия	№	от